池田幸恵カウンセリング申込み同意書

各種プログラムの提供に関する同意書

本同意書は、YU.RA.LA（以下「当社」という）が提供するプログラムを受ける方（以下「クライエント」という）と当社との間のプログラムの提供にかかわるすべての関係に適用いたします。

第１条（定義）

本同意書において、当社のプログラムを受けるための申込を行い、当社がプログラムを提供することを承諾した方を「クライエント」とします。当社のプログラム実行担当者を「カウンセラー」と定義いたします。

第２条（個人情報）

個人情報とは、氏名、住所、電話番号、メールアドレス、お申込み内容、お問い合わせ内容、そのほか個人を識別できる情報を指します。ご入力いただいた情報は、お申込者様・ご相談者様へのサービスの目的にて利用させていただいており、それらの情報の管理・保護は厳重に行っております。お知らせいただいた個人情報を、第三者へ売却・貸与することは一切ございませんのでご安心ください。また、公的機関からの法的義務を伴う要請を受けた場合を除いて、お申込み者様・ご相談者様のご了承なく個人情報を開示することはございません。クライエント様、講座受講者様、関係機関の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

第３条（個人情報の第三者への開示）

クライエント様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。（１）クライエント様の開示同意がある場合（２）クライエント様が希望されるサービスを行なうために業務委託する業者に対して開示する場合（３）法令に基づき開示することが必要である場合（４）法令等により開示が求められた場合（５）警察や司法機関、税務署等の要請があった場合（６）クライエント様、または公衆の生命、身体または財産に対する差し迫った危険があり、緊急の必要性でクライエント様の同意を得ることが困難である場合

第４条（機密情報）

「機密情報」とは、クライエントが当社からプログラムを受けている事実、及びプログラムを実施している中でクライエントから話された全ての情報を指します。当社及びカウンセラーは、クライエントの機密情報に対して守秘義務を有するものとし、この義務を遵守いたします。

第５条（本同意書の変更）

当社は、本同意書を必要に応じて変更、追加、削除することができるものとし、合理的な方法を選択してクライエントに通知いたします。本同意書に変更がなされたことが通知された後にクライエントがプログラムの提供を受けることを継続した場合は、本同意書の変更を承諾したものとみなします。

第６条（契約内容）

当社は、クライエントに対し、契約条件に記載されたプログラムを実施いたします。クライエントからの申し出により申込書に記載された期間中において、プログラムを受けることを休止したい場合は申し出により最長３か月まで休止を行うことができます。休止の申し出がなくプログラムに参加しなくなった場合は、クライエントが提供権利を放棄したものとみなし、クライエントは料金の返還その他一切の請求ができないものといたします。なお、１クールは4か月以内とさせていただきます。

第7条（注意事項）

YU.RA.LAのオンラインサービスは、インターネットを介してこころのケアに関するカウンセリングを行うものであり、診療行為、治療行為を行うものではありません。保険適用ではございませんので、あらかじめご了承くださいませ。

契約コース

セッション方法

個別オンライン（Zoom）

対面

支払条件

ゆうちょ銀行　17470-89484901　イケダユキエ（ゆうちょ銀行　七四八支店　普通　8948490）、ペイペイ銀行　005　6837318　YURALAイケダユキエ　コンサルティング開催日の7日前までに支払います。

同意

以上全ての事項を承諾し、プログラムを受けることに同意します

同意年月日

クライエントの名前/18歳未満の場合は保護者名もご記入ください